记者 陈植

2026年4月下旬起，吴昊隔三岔五地向公司风控合规部门征求一款买卖健康险新址品的考订观念。

看成一家健康险公司居品部业务庄重东说念主，他参与想象的这款买卖健康险新址品的一大卖点，是规划凭据《买卖健康保障立异药品目次》，将目次内多款立异药纳入理赔界限。

风控合规部门提倡了不少疑问：能否与药企、病院管制信息系统终了立异药使用数据分享，终了药品流、资金流与信息流的程序化对皆；能否与第三方做事机构（PTA）缔造一站式理赔直付系统；能否会聚到特定病症发病率、用药疗程及临床疗效等数据，为保障公司提供精熟化费率订价依据。

但最令吴昊伤脑筋的，却是药品折询查题。

所谓药品扣头，是保障公司给目次内立异药设定理赔价钱时，基于缓解自己赔付压力的沟通，会向药企提倡一定比例的药品扣头。为了纳入保障理赔机制，不少药企都欢喜保障公司的这项诉求。在保障公司与药企看来，药品扣头是一项风险共担机制，通过弥补潜在的赔付损失，使得保障公司面对目次里高价立异药“敢承保、赔得起”，从而镌汰住户的巨额私费调节财务压力。

然而，如何给药品扣头一个合规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的惩办决策。

看成一家大型保障公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现，不同政府部门对此的援手存在明显各异。有些政府部门认为，保障公司与药企之间的药品扣头筹划，属于一种买卖举止，其作用是让保障公司与药企终了风险共担；也有政府部门顾忌部分药企理解过“药品扣头”，将自己研发的立异药“塞入”健康险理赔界限，如斯容易生息买卖行贿、账外阴暗（不记入财务账、转入其他财务账）等违法举止，理当从严审慎管制。

“当前咱们挺迷濛的。”吴昊坦言。由于药品扣头枯竭一个合规身份，公司风控合规部门已屡次明确提倡保障公司毫不成收取这类扣头，导致这款买卖健康险新址品的风险精算与理赔条件一经两次推倒重来，距离面世还有相当长的距离。

赵全龙直言，在《买卖健康保障立异药品目次》面世后，不少保障公司都在探索将目次内立异药纳入理赔界限，看成健康险居品的一大卖点。但截止当前，尚未出现一款健康险居品在国度医保局大数据中心完成登记备案。

“这背后是药品扣头的合规身份迟迟得不到惩办，关联健康险居品永恒濒临买卖行贿、账外阴暗等风险隐患。”赵全龙说。

药品扣头“合规”争议

本年4月底，在一次公司里面会议上，吴昊与风控合规部门、财务部门关联庄重东说念主围绕药品扣头的性质认定献技了一场争论。

公司风控合规部门关联庄重东说念主强调，一朝保障公司“收取”了药品扣头，就容易濒临买卖行贿、账外阴暗、违法的费率调整等风险，容易招致金融监管部门处罚。

财务部门关联庄重东说念主也嘉赞暗意，药品扣头仍存在合规性真空，比如在财务科目里，药品扣头的定性尚未明确——到底是手续费，如故健康管制费，抑或冲减赔付，当前仍莫得一个明确说法。但在药品扣头的资金性质尚未明确前，公司不成收取药品扣头。

对此，吴昊感到相当闹心——公司居品部门之是以向药企提倡药品扣头，本意是缔造风险共担机制。

吴昊说，居品精算部门通过大数据分析发现，在将目次内立异药纳入健康险理赔界限内，不少高价特药的赔付率波动极大，容易导致保障公司遇到理赔支拨大幅逾越预期，进而使得健康险居品承保亏本。因此，他们才情到引入药品扣头，既能镌汰自己赔付压力，也能通过这种风险摊派机制，让更多目次内立异药纳入理赔界限，以此扩大健康险卖点，同期也能让住户受益。

赵全龙也遇到近似困扰。围绕药品扣头的合规处理，旧年底以来他与公司风控部门屡次发生争抓。

领先，他向公司风控部门建议将药品扣头看成风险抵偿金，纳入保障公经理赔支拨资金池，平直抵扣保障公司的理赔支拨，而不是将它视为一种财务收入。然而，风控部门以关联建议尚未得到监管部门认同为由，间隔聘用。

当年两个月，赵全龙启动掂量国度医保局与保障公司配合备忘录（下称《配合备忘录》）关联条件，但愿能从中找到妥善的惩办决策。

记者拿到的《配合备忘录》清晰，在协商扣头价方面，国度医保局将《买卖健康保障立异药品目次》动态调整情况实时讲演保障公司，关于保障公司向国度医保局登记的“商保居品”，国度医保局救助关联医药企业按协商扣头价向“商保居品”提供药品，并实时讲演保障公司商保立异药目次中药品价钱扣头调整情况。

浙江省医疗保障掂量会副会长王平洋称，这清晰国度医保局将药品扣头视为一种买卖举止，保障公司与药企不错自行筹划设定药品扣头比例、药品扣头如何给付，以及通过哪些面目给付药品扣头。

赵全龙坦言，其尚未从《配合备忘录》中找到惩办药品扣头合规身份的主见。近日，他还发现，部分药企对药品扣头的合规性担忧也在快速升温。

由于药品扣头的合规身份尚未明确，这些药企的合规部门也给出相应的风险教导——监管部门尚未认同在管帐准则里将药品扣头列入“理赔救助抵减”或“风险管制收益”，如果药企返还药品扣头款或予以药品扣头，就可能濒临“买卖行贿”的风险。因此在关联计谋尚未豁达前，药企销售部门不成搭理保障公司的药品扣头要求。

别具肺肠也碰壁

面对药品扣头的合规身份问题，部分保障公司弃取别具肺肠。

本年2月起，吴昊屡次前去三家配合病院，致力劝服这些病院按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内立异药。在健康险新址品面世后，一朝投保患者出现用药气象，保障公司再按扣头价向病院支付关联理赔款。

“举个例子，一款目次内立异药阛阓售价为50万元，扣头率为20%，病院先用40万元采购这款立异药，当病院为投保患者使用这款立异药调节时，开云体育(kaiyun)官方网站保障公司就按40万元支付关联理赔款。”他说。

关于这种平直且高效的惩办面目，吴昊一度抱有较高盼愿。

然而，他很快失望了。因为三家配合病院的响应是，这种操作模式只可适用于小金额、周期短的情形。关于CAR-T等高价立异疗法，病院从患者入院到完成调节，再到开具好意思满发票，连续需要数周时候，病院也濒临资金盘活压力。此外，病院的招采平台药品价钱宇宙联动，具体药品扣头都得避让，不可能分享给保障公司。

眼看病院直赔模式走欠亨，吴昊又尝试了药店模式。

本年3月，他找到多家大型连锁药店，但愿后者能按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内立异药。在健康险新址品面世后，投保患者只需拿着大夫开具的院外处地契，前去商保定点药店购药并出示商保码，保障公司就按关联立异药公约扣头价直付给药店。

吴昊发现，这种作念法看似颇具天真性，但在本色操作方法阻力重重，比如院外购药脱离了病院的药事监管，大夫是否中意开具院外药品处方，存在变数；再如，目次内某些特药能否院外采购，一样濒临不笃定性。而况保障公司与药店的系统程序不一，买通药品用度直付系统的难度很大。

本年4月起，他通常与第三方做事平台交游，尝试通过PTA垫付模式，找到新的惩办决策。

所谓PTA垫付模式，主淌若PTA凭借保障公司授权，先向病院垫付投保患者的目次内立异药用度，并由病院开具全额发票。保障公司按照扣头后的金额向PTA支付理赔款，与此同期，PTA以向药企提供患者用药管制、临床疗效数据分析等工夫做事，让药企将扣头金额以患者健康管制做事费的款式，支付给PTA。

“这种操作模式并不复杂。”吴昊说。假定投保患者在调节时期使用了50万元目次内立异药，先由PTA全额垫付。保障公司在收到病院开具的全额发票后，按拟定的80%药品扣头，向PTA支付40万元理赔款；此外，药企将20%药品扣头款项（10万元），以患者健康管制做事费款式支付给PTA。

此举的克己，是保障公司与药企都松了语气——莫得了“药企不敢给药品扣头，保障公司不敢收药品扣头”的烦躁。

不外，第三方做事平台却抛出了两个辣手实操问题：一是患者健康管制做事费与药品扣头费相抵，是否存在合规问题——关联缴税合规问题该如何惩办；二是药企与PTA的这类配合，仍需计谋层面的合规界说，幸免药企支付的用度被定性为“药品销售回扣”，堕入新的“买卖行贿”嫌疑。

当前，吴昊正与关联部门调换，能否明阐述同PTA在风险共担资金管制方法的中介地位，以此构建合侧目难所，让药企扣头合规地转机为保障公司的赔付对冲金。

所在政府探索

药品扣头的合规身份缺失，一样影响到城市定制型买卖医疗保障（俗称“惠民保”）的理赔及运营。

看成一家第三方健康管制平台的惠民保业务运营总监，李玮参与了多地惠民保居品想象责任。

他发现，看成所在政府救助的买卖医疗保障，惠民保在将目次内多款立异药纳入理赔界限时，也会基于镌汰自己理赔压力，向药企提倡一定比例的药品扣头。然而，由于药品扣头找不到一个合规身份，部分惠民保要么只可全额理赔高价特药，无形间加剧自己理赔包袱；要么未将某些高价特药纳入理赔界限，导致医疗理赔阴私面变窄，未能缓解当地部分住户的私费医疗开支包袱。

本年以来，李玮屡次前去多个城市，与当地关联部门、庄重惠民保运营及理赔的保障公司盘问如何惩办药品扣头的合规身份。

他发现，已有所在政府给出一些值得模仿的作念法。

在某些城市，当地医保部门先与药企缔结目次内立异药药品扣头公约，再向国度医保局备案赢得关联扣头比例，最终由当地财政部门平直向医药企业收取药品扣头款，并将关联扣头资金纳入惠民保资金池，补贴惠民保的理赔支拨。

此外，也有所在政府通过构建风险共担的面目，将药品扣头调节成共担比例。他们与药企商定，当地惠民保会对目次内某些立异药的理赔金额或理赔东说念主数设定上限，逾越上限的部分由药企承担。

当前，李玮正在与多地政府部门及保障公司筹划，能否让当地惠民保居品对目次内某些立异药设定单独的报销比例与免赔额，通过这种风险共担机制，来惩办药品扣头的合规身份。

“不少所在政府部门对此颇感兴味，但这项作念法能否落地，还得看药企是否欢喜。”李玮说。除了关联操作的合规性评估，药企还有另外的费神——一朝报销比例偏低或免赔额较高，药企会以为我方承担的风险比重较高，在经济效益层面“不合算”。

李玮还发现，尽管所在政府通过不同作念法予以药品扣头一个合规身份，但多位所在政府部门东说念主士坦言，这个问题若要治本，仍需终了跨部门协同，明确药品扣头看成“风险抵偿金”的合规身份。其中一个行之灵验的作念法是多部门发布勾通管帐/监管准则，明确药品扣头的风险共担本钱抵偿性质，欢喜在管帐准则里将它列入“理赔支拨抵减”或“风险管制收益”。

（应受访者要求kaiyun sports，吴昊为假名）

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