2026-04-23 02:51 点击次数：184
今天是周六，早早要外出诊，一周的临床行将赶走。
早上起来，通顺、站桩、念书，安靖舒展，心神晴朗。
再读《伤寒论》240～242条，头绪了了，收货很大。 这三条，是阳明病篇中对于“可攻”与“不可攻”的缜密辨证，亦然“随证治之”想想的生动体现。
读完条规，我料到临床中常用的温经汤、柴胡桂枝干姜汤，它们看似与阳明病无关，实则齐贯一稔团结个中枢—审证求因，方随证转。 一、晨读《伤寒论》240-242条：阳明急下的“眼目” 第240条：辨脉虚实，定攻汗之法 原文：“病东谈主烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发烧者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之宜大承气汤，发汗宜桂枝汤。” 这一条，张仲景把“烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发烧”归为阳明病。
但相同是阳明发烧，治法却截然不同： 脉实者：里实已成，当急下存阴，用大承气汤。
脉浮虚者：表证未解，当斡旋营卫，用桂枝汤。 相同是发烧，脉象不同，病机迥异，治法天壤。
这即是“不雅其脉证，知犯何逆”的临床智谋。 一句话心法：日晡发烧，脉实下之，脉浮虚者，桂枝汤主之。 第241条：下后复结，宿食为患 原文：“下之后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。是以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。” 这一条讲的是下后复结。
用了下法，大便已通，但六七天后又不大便，沉闷不减，腹部胀满难过。
这讲解肠谈中还有燥屎，根源是“本有宿食”。
虽已下过，但病根未除，故仍用大承气汤攻下。 一句话心法：下后复结，宿食未尽，大承气汤再下之。 第242条：小便不利，大便乍难乍易—燥屎的寥落信号 原文：“病东谈主小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒弗成卧者，有燥屎也，宜大承气汤。” 这一条讲的是燥屎的荫藏进展。 “小便不利”—不是水气，而是酷暑内结，气化不利。
“大便乍难乍易”—燥屎内阻，无意硬结难下，无意旁流溏出。
“时有微热”—热势不扬，但郁结在里。
“喘冒弗成卧”—浊气上冲，肺气不利，头目昏眩。 这些症状看似不典型，但张仲景言简意该：“有燥屎也”，当用大承气汤急下。 一句话心法：小便不利、大便乍难乍易、微热喘冒，燥屎内结也。 三条合参：阳明急下的辨证眼目 240条：辨脉虚实，定攻汗之机。
241条：下后复结，宿食未尽，再下之。
242条：燥屎荫藏，从小便、大便、喘冒中辨之。 阳明急下，不是见便秘就攻。
要辨脉之虚实，察宿食之有无，审燥屎之隐现。
历代医家多合计此方是“温顺经寒”之剂，用于冲任虚寒、瘀血内停所致的月事不调、崩中漏下、久不受孕等症。 但我在临床中体会，温经汤的作用远不啻“温经散寒”。
它的妙处，在于气血双调、寒热并用，既能温通，又能濡润。 （一）传统意志：以热治寒 《金匮要略》原文：“问曰：妇东谈主年五十所，病下利数旬日不啻，暮即发烧，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何故故？一经半产，瘀血在少腹不去。何故知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。” 从条规看，病机是冲任虚寒、瘀血内停。
故用吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒；
当归、川芎、芍药、丹皮活血化瘀；
东谈主参、甘草、半夏益气和中；
阿胶、麦冬滋阴润燥。 传统合计，温经汤是“以热治寒”的典型方剂。 （二）刘渡舟先生的启发：重用麦冬，兼顾阴血 刘渡舟先生对温经汤有私有宗旨。
他合计，温经汤的作用不仅是温经散寒，更膺惩的是气血双调、濡润冲任。
他指出：“若急于治寒的一角，则失之矣。”
并强调：“凡用温经汤，必须重用麦冬以润胃中津液，又能通心脉而益荣，又可兼制吴茱萸、桂枝之温燥，以免耗阴。” 这个不雅点对我影响很大。
临床中，我凭证患者的虚热、虚寒经由，生动篡改麦冬和丹皮的剂量： 虚寒重者：麦冬用旧例量15-20g，吴茱萸、桂枝、干姜加量。
虚热赫然者：麦冬用至30-50g，丹皮用15g，甚而加生地、玄参。 这么既能温通，又能濡润，幸免温燥伤阴。 （三）温经汤的病机新解：肝胆冲任，气血同调 沈金鳌说：“但此温利内冷者宜。”这似乎是天经地义的。但若只强调“温”，就忽略了“濡”的一面。 冲为血海，任主胞脉。冲任斡旋，则经血自为。
若寒暖失常，气血千里滞，则月事病生。
肝经绕阴器，抵少腹，藏血而主疏泄，与妇女生殖关系密切。
肝与胆为内外，厥阴多血少气，少阳多气少血，二者极端，气血不偏，各得其所。 温经汤中： 桂枝、生姜、吴茱萸：
温寒通气，治气分
阿胶、麦冬、丹皮、当归、芍药、川芎：润燥补血，治血分
东谈主参、甘草：甘温扶正
半夏：斡旋阴阳，和胃降逆 全方既有温通之品，又有濡润之药。
正如刘渡舟先生所言，它“如春天的神志，温顺而流通”，不同于附子汤的“夏季炎炎”。
故能诊疗手掌烦热、唇干口燥等阴虚之症。 （四）临床垄断体会 我在门诊中，用温经汤诊疗以下病症，后果显赫： 1. 月事不调：经期芜乱词语，量多或量少，色暗有块，痛经。
2. 崩中漏下：非经期出血，淋漓不尽。
3. 久不受孕：冲任虚寒，瘀血内停。
4. 更年期概括征：烘热汗出，心烦失眠，口干口燥，兼见畏寒肢冷。
5. 失眠、头痛：属寒热交集、气血不调者。 要津加减： 虚寒重：加附子、干姜，增吴茱萸、桂枝。
虚热重：重用麦冬至30-50g，加生地、玄参。
瘀血重：加桃仁、红花、益母草。
气虚重：加黄芪、白术。
失眠心烦：加酸枣仁、龙骨、牡蛎。 案例：曾治一中年女性，月事不调多年，经期腹痛，经量少色暗，伴兄弟心热，口干，舌暗红少苔，脉细弦。
主诉：发烧、咳嗽一个月。 患者一个月前出现发烧，反复发作，伴恶寒、汗出、咳嗽，弗成横卧。当地诊疗无效，会诊不解。 刻诊： 发烧，恶寒，汗出，口干，口苦，咳嗽，弗成横卧，纳呆，乏力，大便干结，2-3日一瞥舌质淡，苔白腻，关脉弦，尺脉弱。 扶直查验： 血旧例：白细胞13×10⁹/L，中性70%。
肺部CT：极少胸腔积液 会诊：不解原因发烧，中医属厥阴病 （二）初诊处方与想路 辨证：患者发烧、恶寒、汗出、口干口苦、大便干结，关脉弦，尺脉弱，舌淡苔白腻。此乃少阳枢机不利，太阴虚寒，开云体育(kaiyun)官方网站津伤水停，寒热交集。
属厥阴病，半表半里阴证，兼水饮内停。 方药：柴胡桂枝干姜汤 柴胡24g，黄芩15g，桂枝12g，干姜15g，炙甘草15g，天花粉30g，生牡蛎20g
5剂，水煎服。 方解： 柴胡、黄芩：妥协少阳，清解郁热。
桂枝、干姜：温阳散寒，化饮通阳。
天花粉、生牡蛎：生滋润燥，软坚散结。
炙甘草：斡旋诸药。 本方既能妥协少阳，又能温化寒饮，生滋润燥，恰合本案寒热交集、津伤水停之机。 （三）二诊：热退咳减，转方桂枝加葛根汤 服药5剂后，体温降至37.5℃以下，咳嗽平缓，但仍恶寒、身痛、纳呆。脉千里细，舌淡苔白，汗出。 分析：少阳郁热已去，但太阳表虚未解，营卫不和，津液不布。
故改用桂枝加葛根汤： 桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣10g，炙甘草10g，葛根45g
5剂，水煎服。 桂枝加葛根汤解肌发表，升津舒筋，以治表虚兼项背强痛之证。
故转用桂枝加附子汤合玉屏风散： 制附片15g，先煎，黄芪30g，防风10g，白术20g，茯苓30g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣15g炙，甘草15g
桂枝加附子汤温经复阳，固表止汗；
玉屏风散益气固表。
两方合用，阳气渐充，卫表得固，诸症悉平。 （五）病机分析与经典印证 本案发烧一月，西医查验无寥落，但中医通过六经辨证，层层递进，终获良效。
其中，初诊用柴胡桂枝干姜汤是要津。 1. 为何用柴胡桂枝干姜汤？ 《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往复寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 此条病机为少阳枢机不利，兼水饮内停、津伤化燥。
本案患者发烧、恶寒、汗出、口干口苦、大便干结、苔白腻，恰是少阳郁热、太阴虚寒、水饮内停、津液不布之象。
故投柴桂姜汤，妥协少阳，温化水饮，生滋润燥。 2. 与“阳微结”的相关 《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，兄弟冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉千里亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽千里紧，不得为少阴病。是以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。” 本条陈述了“阳微结”与“纯阴结”的辩认。
阳微结，阳气郁结，弗成外达，故头汗出、兄弟冷、心下满、大便硬。
本案虽无典型头汗出，但发烧、恶寒、汗出、大便干结、关脉弦、尺脉弱，恰是阳气郁结、寒热交集之象，与“阳微结”病机投合。 3. 甘草干姜汤的垄断 本案初诊方中含有干姜、炙甘草，即甘草干姜汤之意。
《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，焦急呕吐者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。” 甘草干姜汤温中复阳，化饮降逆。
本案患者虽有发烧，但舌淡苔白，脉千里细，尺弱，属阳虚之体，故用干姜、甘草温复中阳，既可防寒凉伤中，又可化饮降逆，为柴胡桂枝干姜汤中不可或缺之品。 （六）本案启示 1. 发烧无须尽用寒凉：本案发烧一月，初诊未用一味清热解毒药，而是从少阳、太阴、厥阴脱手，妥协温化，竟获良效。
领导临床发烧，首辨六经，不可见热清热。
2. 方证对应，随证转方：一诊柴桂姜汤妥协温化，二诊桂枝加葛根汤解肌发表，三诊桂枝加附子汤合玉屏风散温阳固表。
方随证转，法随病移，体现了“随证治之”的经方精髓。
3. 喜欢厥阴病：本案属厥阴病，寒热交集，虚实并见。
柴胡桂枝干姜汤为厥阴病代表方之一，临床垄断泛泛，不仅治发烧，还治失眠、焦急、慢性胃炎、糖尿病等，要津在于合手“上热下寒、寒热交集”之病机。 四、临床启示：经方垄断的三个档次 从今天的条体裁习，到温经汤的深度通晓，再到柴胡桂枝干姜汤诊疗发烧的案例，我追想了经方垄断的三个档次： 第一层：合手主症，对号入座 这是入门者的基本功。
看到“大便硬、潮热、兄弟汗出”，就料到大承气汤；
看到“口苦、咽干、眼花”，就料到小柴胡汤。
这是方证对应的低级阶段，但亦然必经之路。 第二层：辨病机，活学活用 同是发烧，脉实则下，脉浮虚则汗；
同是月事不调，虚寒重者温经散寒，虚热重者重用麦冬、丹皮。
不死板于条规，不机械套方，而是深入分析病机，生动化裁。 第三层：随证治之，方无定方 本案从柴桂姜汤，到桂枝加葛根汤，到桂枝加附子汤合玉屏风散，一诊一方，方随证转。
莫得固定的套路，唯有当下的证候。
这恰是《伤寒论》第16条所言：“不雅其脉证，知犯何逆，随证治之。” 五、结语：守正篡改，传承精华 今天晨读的三条阳明病条规，让我长远体会到“方证对应”的精微。
而温经汤和柴胡桂枝干姜汤的临床应用，又让我看到经方活用的无限可能。 温经汤，不啻于温经，更是气血双调、寒热并用的典范。
柴胡桂枝干姜汤，不啻于治疟，更是妥协温化、化饮生津的良方。 经方的魔力，正在于此—看似固定的方剂开云体育(kaiyun)官方网站，却能在医者的手中，欣忭出无尽的盼愿。 相持晨读，相持临证，相持想考。把经典读薄，把临床作念实，把中医讲解注解白。
本站仅提供存储管事，悉数本色均由用户发布，如发现存害或侵权本色，请点击举报。 米兰app官方网站